不做盤尼西林皮膚試驗：你錯了嗎？
近來耳聞不少對盤尼西林皮膚試驗執行的爭論，直觀以為不作怎麼知道會否過敏？不作似乎必然是錯的。
但是，倘若今天病患住院執行了皮膚試驗結果為陰性，病人在用藥後發生嚴重過敏反應休克，因為預期過敏風險極低居然沒有人注意到，難道該認為你能免除責任嘛？
為何不？你漏掉了什麼嗎‧‧‧
作者：張庭嘉
臨床上常使用的抗生素，最大宗莫過於盤尼西林(Penicillin)和頭孢菌素(Cephalosporin)。本來應該拿來治療感染症救命的抗生素，進入人體後卻產生致命的過敏反應，實為一場悲劇。
實習醫師階段頻於判讀各樣的盤尼西林過敏測試結果，倘若呈陰性反應，抗生素便可順利開出。
盤尼西林皮膚過敏測試是臨床上非常快速、方便的試驗，相較於事後產生嚴重致命的過敏反應，事前預知而避免是非常划算的。
不過皮膚試驗只能用來預測IgE媒介過敏反應(第一型)，無法用來預測非IgE媒介過敏反應(第二、三、四型)，後者諸如：溶血性貧血、血清病、藥物熱、史蒂芬-強森症候群(SJS/TEN)等等。
困擾處在於執行15分鐘後要「前去判讀」，你其實不確定15分鐘後你人會否遇到棘手情況走不開或者正走在遙遠的醫療大樓探視別的病人；
實際上一般人產生盤尼西林過敏的機會不高，每個人都執行測試，無疑不符合成本效益(cost-effective)。
美國指引中，不建議過去沒有盤尼西林過敏史者進行皮膚試驗，因為就算結果為陽性，真正會發生立即型過敏的一成不到；
反觀，過去有病史者，且試驗結果陽性，發生立即型過敏的機會高非常之多(50-70%)。
標準的皮膚試驗做法是把主要決定抗原、次要決定抗原、對照組試劑等(如下圖)先後以針刺(prick)、內皮注射(intradermal)在前臂內側皮膚上，如膨大(wheal)超出既定範圍則認為是陽性。
文獻統計裡針對過去盤尼西林過敏病史者(not undergone confirmatory testing)，使用Cephalosporin也產生過敏者有0-8% [2-3]；但經過盤尼西林皮膚試驗驗證過為陽性者，對Cephalosporin也過敏的僅有2-3% [4-5]。
盤尼西林結構上造成過敏的主要原因是側鏈(side chain)，不是bata-lactam環，所以並非對盤尼西林過敏的患者絕對不能使用Cephalosporin類抗生素。
其餘beta-lactam家族成員如Carbapenem屬於後線抗生素，是否也有交叉過敏疑慮？
2008年這篇塞爾維亞的兒童研究，只有1%的盤尼西林過敏者(經過驗證)也對Meropenem皮膚測試反應陽性，機會比Cephalosporin更低 [6]。
而Monobactam於人體外試驗就顯示不會有這類免疫交叉過敏反應發生 [7-8]。後來2008年羅馬針對人體的試驗也支持這樣的結論 [9]。
主要決定抗原(penicilloyl determinant)即95%盤尼西林代謝產物，也是造成75-90%立即型過敏反應的元凶(如下圖)。
然而，主要決定抗原試液台灣並無引進，能夠配製次要決定抗原混合液的也只有少數研究機構，大部分醫療機構使用的是benzylpenicillin G稀釋試劑。
所以，其實臨床執行的過敏試驗陰性也不能保證不會發生過敏，因為台灣無法執行標準盤尼西林皮膚試驗。
注射盤尼西林的病人，應於注射後30分鐘內隨時注意有無過敏反應發生，必要時以常備的急救藥物給予施救。
參考資料：
1. 邱勝康 張峰義。盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議。內科學誌 2009
2. Crotty DJ, Chen XJ, Scipione MR, et al. Allergic Reactions in Hospitalized Patients With a Self-Reported Penicillin Allergy Who Receive a Cephalosporin or Meropenem. J Pharm Pract 2015.
3. Beltran RJ, Kako H, Chovanec T, et al. Penicillin allergy and surgical prophylaxis: Cephalosporin cross-reactivity risk in a pediatric tertiary care center. J Pediatr Surg 2015; 50:856.
4. Park MA, Koch CA, Klemawesch P, et al. Increased adverse drug reactions to cephalosporins in penicillin allergy patients with positive penicillin skin test. Int Arch Allergy Immunol 2010; 153:268.
5. Ahmed KA, Fox SJ, Frigas E, Park MA. Clinical outcome in the use of cephalosporins in pediatric patients with a history of penicillin allergy. Int Arch Allergy Immunol 2012; 158:405.
6. Atanasković-MarkovićM, Gaeta F, Medjo B, et al. Tolerability of meropenem in children with IgE-mediated hypersensitivity to penicillins. Allergy. 2008;63(2):237.
7. Saxon A, Swabb EA, Adkinson NF Jr. Investigation into the immunologic cross-reactivity of aztreonam with other beta-lactam antibiotics. Am J Med. 1985;78(2A):19.
8. Adkinson NF Jr, Saxon A, Spence MR, Swabb EA. Cross-allergenicity and immunogenicity of aztreonam. Rev Infect Dis. 1985;7 Suppl 4:S613.
9. Patriarca G, Schiavino D, Lombardo C, et al. Tolerability of aztreonam in patients with IgE-mediated hypersensitivity to beta-lactams. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008;21(2):375.
但是，倘若今天病患住院執行了皮膚試驗結果為陰性，病人在用藥後發生嚴重過敏反應休克，因為預期過敏風險極低居然沒有人注意到，難道該認為你能免除責任嘛？
為何不？你漏掉了什麼嗎‧‧‧
作者：張庭嘉
臨床上常使用的抗生素，最大宗莫過於盤尼西林(Penicillin)和頭孢菌素(Cephalosporin)。本來應該拿來治療感染症救命的抗生素，進入人體後卻產生致命的過敏反應，實為一場悲劇。
實習醫師階段頻於判讀各樣的盤尼西林過敏測試結果，倘若呈陰性反應，抗生素便可順利開出。
盤尼西林皮膚過敏測試是臨床上非常快速、方便的試驗，相較於事後產生嚴重致命的過敏反應，事前預知而避免是非常划算的。
不過皮膚試驗只能用來預測IgE媒介過敏反應(第一型)，無法用來預測非IgE媒介過敏反應(第二、三、四型)，後者諸如：溶血性貧血、血清病、藥物熱、史蒂芬-強森症候群(SJS/TEN)等等。
誰該做盤尼西林皮膚試驗
本院過去的作法是使用盤尼西林類抗生素之前一律執行皮膚測試，但是這樣做法對醫師來說很困擾！困擾處在於執行15分鐘後要「前去判讀」，你其實不確定15分鐘後你人會否遇到棘手情況走不開或者正走在遙遠的醫療大樓探視別的病人；
實際上一般人產生盤尼西林過敏的機會不高，每個人都執行測試，無疑不符合成本效益(cost-effective)。
美國指引中，不建議過去沒有盤尼西林過敏史者進行皮膚試驗，因為就算結果為陽性，真正會發生立即型過敏的一成不到；
反觀，過去有病史者，且試驗結果陽性，發生立即型過敏的機會高非常之多(50-70%)。
標準的皮膚試驗做法是把主要決定抗原、次要決定抗原、對照組試劑等(如下圖)先後以針刺(prick)、內皮注射(intradermal)在前臂內側皮膚上，如膨大(wheal)超出既定範圍則認為是陽性。
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頭孢菌素也不能用？
過去曾經對盤尼西林過敏者，對Cephalosporin類抗生素也可能產生過敏，稱之為交叉過敏(cross-reactivity)，根據統計又以第一代Cephalosporin機會最高，理由是兩者結構式雷同，同屬於beta-lactam家族的一員。(其中又以Amoxicillin過敏者對Cefadroxil最有名，交叉過敏機會可達27%)文獻統計裡針對過去盤尼西林過敏病史者(not undergone confirmatory testing)，使用Cephalosporin也產生過敏者有0-8% [2-3]；但經過盤尼西林皮膚試驗驗證過為陽性者，對Cephalosporin也過敏的僅有2-3% [4-5]。
盤尼西林結構上造成過敏的主要原因是側鏈(side chain)，不是bata-lactam環，所以並非對盤尼西林過敏的患者絕對不能使用Cephalosporin類抗生素。
其餘beta-lactam家族成員如Carbapenem屬於後線抗生素，是否也有交叉過敏疑慮？
2008年這篇塞爾維亞的兒童研究，只有1%的盤尼西林過敏者(經過驗證)也對Meropenem皮膚測試反應陽性，機會比Cephalosporin更低 [6]。
而Monobactam於人體外試驗就顯示不會有這類免疫交叉過敏反應發生 [7-8]。後來2008年羅馬針對人體的試驗也支持這樣的結論 [9]。
台灣沒有過敏試驗的主要決定抗原
盤尼西林的代謝物半抗原化之後，會與蛋白質結合，形成導致過敏的有效抗原。第二次接觸盤尼西林時就會產生立即型的過敏反應。主要決定抗原(penicilloyl determinant)即95%盤尼西林代謝產物，也是造成75-90%立即型過敏反應的元凶(如下圖)。
然而，主要決定抗原試液台灣並無引進，能夠配製次要決定抗原混合液的也只有少數研究機構，大部分醫療機構使用的是benzylpenicillin G稀釋試劑。
所以，其實臨床執行的過敏試驗陰性也不能保證不會發生過敏，因為台灣無法執行標準盤尼西林皮膚試驗。
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| 盤尼西林結構及主要、次要決定抗原 |
結論
實務上，以皮膚測試決定病人對盤尼西林過敏與否，並不可靠。(因為最主要造成過敏的主要決定抗原試液並未引進台灣)注射盤尼西林的病人，應於注射後30分鐘內隨時注意有無過敏反應發生，必要時以常備的急救藥物給予施救。
參考資料：
1. 邱勝康 張峰義。盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議。內科學誌 2009
2. Crotty DJ, Chen XJ, Scipione MR, et al. Allergic Reactions in Hospitalized Patients With a Self-Reported Penicillin Allergy Who Receive a Cephalosporin or Meropenem. J Pharm Pract 2015.
3. Beltran RJ, Kako H, Chovanec T, et al. Penicillin allergy and surgical prophylaxis: Cephalosporin cross-reactivity risk in a pediatric tertiary care center. J Pediatr Surg 2015; 50:856.
4. Park MA, Koch CA, Klemawesch P, et al. Increased adverse drug reactions to cephalosporins in penicillin allergy patients with positive penicillin skin test. Int Arch Allergy Immunol 2010; 153:268.
5. Ahmed KA, Fox SJ, Frigas E, Park MA. Clinical outcome in the use of cephalosporins in pediatric patients with a history of penicillin allergy. Int Arch Allergy Immunol 2012; 158:405.
6. Atanasković-MarkovićM, Gaeta F, Medjo B, et al. Tolerability of meropenem in children with IgE-mediated hypersensitivity to penicillins. Allergy. 2008;63(2):237.
7. Saxon A, Swabb EA, Adkinson NF Jr. Investigation into the immunologic cross-reactivity of aztreonam with other beta-lactam antibiotics. Am J Med. 1985;78(2A):19.
8. Adkinson NF Jr, Saxon A, Spence MR, Swabb EA. Cross-allergenicity and immunogenicity of aztreonam. Rev Infect Dis. 1985;7 Suppl 4:S613.
9. Patriarca G, Schiavino D, Lombardo C, et al. Tolerability of aztreonam in patients with IgE-mediated hypersensitivity to beta-lactams. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008;21(2):375.
