張庭嘉：我想漫漫說

 03月04日 要累積足夠的失敗經驗

對於一般潛伏結核感染者， 終其一生有一成發病的機會， 可以選擇接受潛伏性結核感染 (LTBI)的治療。(參考 潛伏結核感染 (LTBI)的治療：甚麼是3HP？)  作者：張庭嘉 但是針對MDR-TB的接觸者，因其可能已對傳統的INH及RMP同時產生抗藥性， LTBI治療上不能夠使用一般的藥物組合。 接觸者的定義 一般是指跟指標個案共同居住者； 或是跟指標個案在可傳染期間一天內接觸8小時(含)以上或累計達40(含)小時以上者 (註1)， 這些人被傳染的機會極高。 當然公衛管理人員亦可依個案傳染力等實際暴露情形，將一些未達上述條件但仍有風險的接觸者匡列。 註1：指標個案在此代表被確診感染多重抗藥性結核者 接觸者的追蹤 即便沒有被確診，在接觸指標個案的接觸者在二年內也要密切追蹤， 一旦有任何感染的證據就要轉為治療。 針對只有RMP抗藥性的接觸者，LTBI還可以選擇INH； 但如果MDR-TB的接觸者，理論上INH、RMP都無效，要怎麼辦？ LTBI的治療 接觸者如為小於5歲兒童、HIV感染者， 建議在空窗期預防性治療8-10週，待後續IGRA決定是否延續治療。 小於6個月且同時感染HIV者，就建議一律接受LTBI治療。 由於藥物使用仍有副作用及安全性問題，對於MDR-TB接觸者接受LTBI治療的利弊尚未明確，是否接受治療還是尊重病人本身意願。 不接受治療仍要追蹤兩年，並衛教結核病相關的症狀。 一般組合可考慮單用Fluoroquinolone (Moxifloxacin或Levofloxacin)； 也可以Fluoroquinolone加另一種有效藥 (比如：EMB)， 治療6-12個月，對於風險高者時間要12個月。 PZA會產生嚴重肝毒性，並不適合拿來搭配。 無法避開傳染源者，考慮不治療； 對於太多結核藥物都抗藥性者，也考慮不治療，改採追蹤。 萬一真的發病再當作結核治療，就不必當LTBI治療。 另外，還有一種可能性， 比如接觸者在指標個案尚未產生抗藥性前被傳染， 則單一INH或RMP、或INH+RPT仍可能是有效的。 考題 B 參考資料 簡順添(2016)。多重抗藥性肺結核的潛伏性結核感染治療及接觸者處理。防癆雜誌，冬季號。

在所有肺高壓中， 如成因是肺動脈血管病變， 則稱之為「肺動脈高壓」。  作者：張庭嘉 過去一度把肺高壓定義在平均肺動脈壓大於(等於)25 mmHg， 現在則是普遍接受休息(或仰臥)時，平均肺動脈壓力超過20 mmHg就算。 (註1) 註1：一般正常人休息時肺動脈壓力介於8到20 mmHg 在2015年ESC/ERS分類中， 肺高壓依其成因分成五個大類： 肺動脈高壓 左側心臟疾病 肺部疾病 慢性血栓栓塞疾病 其他(機轉不明或多重因素) 值得注意的是， 第五大類嚴格來說，並非原因不明造成， 會跟第一大類1.1的idiopathic PAH混淆， 而是無法歸類於第一至第四類者，才會被丟到第五類。 在第一大類中，先天心臟病造成的PAH， 主要是指一些心臟內、外存在的L to R shunt造成的， 像其他先天的出入口阻塞、心肌病變就不屬於第一大類的範圍。 (應該歸於第五大類) 懷疑診斷時，可以安排胸前心臟超音波。 透過三尖瓣(tricuspid regurgitant)的jet velocity，用來估算PASP (註1)； 搭配右心室的腔室大小、壁厚及功能，   綜合評估肺高壓的可能性。 (TRV愈高、心超有其他PH徵象則可能性愈高) 註1：PASP = pulmonary artery systolic pressure 主要診斷確認要仰賴右心導管， 除了可以針對診斷上不確定者執行， 亦可作為評估PH是否跟左心相關(第二大類)， 因為病人如果屬於第二大類(LHD-PH)，針對肺高壓的一些專門用藥， 其實是不太適用的。 如發現PCWP過高(註1)，顯示左心房壓力升高， 通常是 其他成因的肺高壓中不會有的。 有的話，最好後續還要用左心導管在直接量測一下LVEDP。(註2) 註1：PCWP = pulmonary capillary wedge pressure 註2：LVEDP = left ventricular diastolic pressure 考題 AEDDB CBB 參考資料 肺動脈高壓手冊

對於術後肺功能的預測是切肺手術術前的重要評估之一， 除了心臟疾病的風險之外， 術後如果預測DLCO或FEV 1 將小於40%， 則術後有很高的機會會產生併發症。(比如：呼吸衰竭)  作者：張庭嘉 預測術後肺功能的方法有二： 解剖法 (Anatomic method) 很直觀，假設每個segment所佔比例相同 (註1)，等分所有的FEV 1 ， 用術前、術後segment的數量，來估算術後的FEV 1 。 例如：術前FEV 1 為1.23 L，預計切除右上葉， 因雙側肺segment一般共有19個，右上葉本來含三個segment， 切除後就剩16個， 術後預測的FEV 1 即1.23 x 16 / 19 = 1.04 (L)。 註1：當然要排除阻塞或失去功能的segment (比如之前已切除者) 灌流法 (Perfusion method) 透過核醫測定預計切除肺葉灌流的比例， 同上，依照比例乘出術後的FEV 1 ，可得結果。 同一個例子，如果灌流比例是16%， 1.23 L x 84% = 1.03 (L)。 過去預測術後肺功能FEV 1 如小於0.8 L的話，是不建議開刀的 [2]， 因其術後併發症多，且病人可能脫離不了呼吸器， 下半輩子得靠機器維生。 不過現在這個定律不在適用，因為對於不同性別、年齡、身型的人來說， 到底要多久的FEV1才足夠自理生活是因人而異， 而且測定FEV1過程也有不確定性，不能照單全收。 考題 CC 參考資料 1. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143:e166S. 2. Miller JI Jr. Physiologic evaluation of pulmonar...

 02月08日 投！

準備胸專考試中的機械通氣內容， 意外地跟呼吸治療師的「呼吸器原理及應用」不謀而合， 裡面有許多圖形考題都可以拿來練習。  作者：張庭嘉 首先，使用呼吸器下，根據使用者本身是否能夠驅動呼吸 (自主呼吸)， 能夠簡單分為全自主、全自動， 前者即全部都是自主呼吸 (Spontaneous)，後者則是全部都由機器給予 (Mandatory)， 而所有通氣模式皆為這兩者不同比例搭配而成。 自主呼吸的起始多來自病人想吸氣產生的負壓 (或氣流)， 並終止於吸氣氣流降至最高流量的25-30%，開始吐氣，周而復始。 自動呼吸的起始和結束，一般就是跟時間掛勾， 計算好頻率去切分設定好的吸氣時間，該吸氣多久，剩下就是吐氣時間，一板一眼。 怎麼區分通氣模式？ 如果要控制壓力， 壓力會變成方形波 ，而流量和容積就會隨情況改變； 如果要控制容積，壓力就不會是方形波，流量可以是方形波或下降波， 然後達到目標的容積。 以考選部公布的108-110年「呼吸器原理及應用」試題來看， 觀察下圖壓力的曲線如下： 壓力曲線 不是方形波 ，也不是透過使用者負壓驅動，所以很有可能Volume-Control。 另外，題目指出第二、三次吸氣壓力曲線， 一開始都撐不起來、甚至凹了下去，好端端的怎麼會這樣呢？ 表示病人在吸氣時不配合，他還想吐氣，(註1) 僅調高容積除了需要更大流速，也可能造成吸氣時間更長，反而不利吐氣， 所以應該增加流量 (容積不變、縮短吸氣時間)。 註1：證據就是流量都有達標 (方形波並未改變)，但壓力一直凹下去，代表病人想吐氣，但機器還是補足氣流達成設定參數的使命。 再看下一個例子，你先看下方的壓力-時間曲線： 首先， 壓力是方形波 ，所以它是控制壓力沒錯， 但可疑的是第一個波形，壓力甚至超過它原先的設定值，自相矛盾。 這是PRVC在決定目標壓力時 (註1)，會先給予一個volume (註2)，用來測定Plateau Pressure，用來當作之後的Target pressure。 註1：PRVC = Pressure target volume guarantee 註2：證據就是第一個波形流速是方形波。 再練習下面的圖形： 壓力是方形波 ，而且從頭到尾都是正壓，表示其為壓力控制型。 另外再注意其詭異的吸氣時間比，會發現吸氣意外的以吐氣時間多很多 (註1) 註1：一般吸氣比吐氣為1：1、...

TNM分期中的N分期，即Regional Lymph Nodes， 病理結果會比較臨床分期準確， 而CT主要判斷的準則是量測淋巴結短徑大於1公分， 不過其陽性預測值不高。(陽性、陰性預測值分別為58%、83%)  作者：張庭嘉 PET比CT好？ 因PET的陰性預測值較高 (91%) (陽性預測值75%還是比CT高)， 針對有機會手術的T2-T3患者，可接受PET來抓出一些隱藏的遠處轉移， 當然也有一些偽陽性的可能，而且對後續存活率無幫助， 到底多少SUV才算數目前也沒有共識 (註1)。 註1：SUV = standardized uptake value  淋巴結分布圖 (Lymph Node Map) 根據肺部的淋巴結分布來說： 首先分為正中央的1-9個位置，再分為左右各自的10-14， 有分左右的話就在後面加上R或L。 (比如：右側的Hilar淋巴結就稱為10R) 中央的淋巴結位置由上至下可分為： 上縱膈 (1-4)、 主動脈 (5、6)、 下縱膈 (7-9)； 其中3位置靠近膈神經，都不鄰近氣管，分別血管前、脊椎前為3a、3p，不太分左右 (如下圖)； 7處於carina之下，也不太分左右； 而5、6就是一開始就靠左，算是左邊的淋巴結。 CT的橫切剖面對照圖可以參考  The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer 當計算N分期時， N1把各自的10-14算進去很合理， 不過N2就要注意了！ 除了本來就在中央的2、3、4、7、8、9之外， 5、6算是左側的，對於主要病灶在左側者算是N2， 但對病灶在右側者則是屬N3 (已跨到對側)， 1因為太過遙遠，對左、右側都算是N3。 至於，para-cardial、internal mammarian、diaphragmatic、axillary、intercostal的淋巴結， 都是原本IALSC淋巴分布圖內沒有標示出來的 (註1)， 一旦發現上述這些淋巴呈現陽性的話， 就要算是遠處轉移 (註2)。 註1：...