張庭嘉：我想漫漫說

 02月08日 投！

準備胸專考試中的機械通氣內容， 意外地跟呼吸治療師的「呼吸器原理及應用」不謀而合， 裡面有許多圖形考題都可以拿來練習。  作者：張庭嘉 首先，使用呼吸器下，根據使用者本身是否能夠驅動呼吸 (自主呼吸)， 能夠簡單分為全自主、全自動， 前者即全部都是自主呼吸 (Spontaneous)，後者則是全部都由機器給予 (Mandatory)， 而所有通氣模式皆為這兩者不同比例搭配而成。 自主呼吸的起始多來自病人想吸氣產生的負壓 (或氣流)， 並終止於吸氣氣流降至最高流量的25-30%，開始吐氣，周而復始。 自動呼吸的起始和結束，一般就是跟時間掛勾， 計算好頻率去切分設定好的吸氣時間，該吸氣多久，剩下就是吐氣時間，一板一眼。 怎麼區分通氣模式？ 如果要控制壓力， 壓力會變成方形波 ，而流量和容積就會隨情況改變； 如果要控制容積，壓力就不會是方形波，流量可以是方形波或下降波， 然後達到目標的容積。 以考選部公布的108-110年「呼吸器原理及應用」試題來看， 觀察下圖壓力的曲線如下： 壓力曲線 不是方形波 ，也不是透過使用者負壓驅動，所以很有可能Volume-Control。 另外，題目指出第二、三次吸氣壓力曲線， 一開始都撐不起來、甚至凹了下去，好端端的怎麼會這樣呢？ 表示病人在吸氣時不配合，他還想吐氣，(註1) 僅調高容積除了需要更大流速，也可能造成吸氣時間更長，反而不利吐氣， 所以應該增加流量 (容積不變、縮短吸氣時間)。 註1：證據就是流量都有達標 (方形波並未改變)，但壓力一直凹下去，代表病人想吐氣，但機器還是補足氣流達成設定參數的使命。 再看下一個例子，你先看下方的壓力-時間曲線： 首先， 壓力是方形波 ，所以它是控制壓力沒錯， 但可疑的是第一個波形，壓力甚至超過它原先的設定值，自相矛盾。 這是PRVC在決定目標壓力時 (註1)，會先給予一個volume (註2)，用來測定Plateau Pressure，用來當作之後的Target pressure。 註1：PRVC = Pressure target volume guarantee 註2：證據就是第一個波形流速是方形波。 再練習下面的圖形： 壓力是方形波 ，而且從頭到尾都是正壓，表示其為壓力控制型。 另外再注意其詭異的吸氣時間比，會發現吸氣意外的以吐氣時間多很多 (註1) 註1：一般吸氣比吐氣為1：1、...

TNM分期中的N分期，即Regional Lymph Nodes， 病理結果會比較臨床分期準確， 而CT主要判斷的準則是量測淋巴結短徑大於1公分， 不過其陽性預測值不高。(陽性、陰性預測值分別為58%、83%)  作者：張庭嘉 PET比CT好？ 因PET的陰性預測值較高 (91%) (陽性預測值75%還是比CT高)， 針對有機會手術的T2-T3患者，可接受PET來抓出一些隱藏的遠處轉移， 當然也有一些偽陽性的可能，而且對後續存活率無幫助， 到底多少SUV才算數目前也沒有共識 (註1)。 註1：SUV = standardized uptake value  淋巴結分布圖 (Lymph Node Map) 根據肺部的淋巴結分布來說： 首先分為正中央的1-9個位置，再分為左右各自的10-14， 有分左右的話就在後面加上R或L。 (比如：右側的Hilar淋巴結就稱為10R) 中央的淋巴結位置由上至下可分為： 上縱膈 (1-4)、 主動脈 (5、6)、 下縱膈 (7-9)； 其中3位置靠近膈神經，都不鄰近氣管，分別血管前、脊椎前為3a、3p，不太分左右 (如下圖)； 7處於carina之下，也不太分左右； 而5、6就是一開始就靠左，算是左邊的淋巴結。 CT的橫切剖面對照圖可以參考  The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer 當計算N分期時， N1把各自的10-14算進去很合理， 不過N2就要注意了！ 除了本來就在中央的2、3、4、7、8、9之外， 5、6算是左側的，對於主要病灶在左側者算是N2， 但對病灶在右側者則是屬N3 (已跨到對側)， 1因為太過遙遠，對左、右側都算是N3。 至於，para-cardial、internal mammarian、diaphragmatic、axillary、intercostal的淋巴結， 都是原本IALSC淋巴分布圖內沒有標示出來的 (註1)， 一旦發現上述這些淋巴呈現陽性的話， 就要算是遠處轉移 (註2)。 註1：...

 01月12日 強襲…

從9月中胸專筆試（9月19日）過後，一連串的忙碌， 不知不覺已超過3個月、過了年， 都難以偷得空閒紀錄下來。  作者：張庭嘉 回想近半年來的經歷， 疫情爆發，跟太太交互蹲跳上下班； 跟同事夥伴一起協調班表，挑戰一天一小改、二天一大改… 然後，用歷屆的試題來模擬考實力，發現不及格， 太太允許我下班後留在醫院唸書。 好不容易盼到9月11日北上， 在內湖三軍總醫院附近的旅館過夜， 卻遇到燦樹颱風延期考試白跑一趟。（延期一週） 因為擔心疫情影響，路上搭高鐵、公車都戴著N95 (註1)， 二次住宿過夜都在宜家商旅， 距離三軍總醫院腳程近， 延途街上也有小吃店，不過怕麻煩就簡單買商店的微波食品當晚餐， 買麵包、飲料當作隔天早餐。 註1：高鐵不開放飲食、不開放自由座；同年11月02日才開放車廂內飲食、11月08日開放自由座。 言歸正傳，預備筆試我認為不比X光考試簡單， 因為範圍很大，很多東西又可以探究很細，到底要唸到多深、背記多少，是很難界定的； 所以我還是回歸考古題練習，依此來確認考官一向認為重要的疾病及範圍作為方向。 可以參考的書目(指引)範圍如下： 教科書 Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders 呼吸生理學、肺功能檢查  臨床指引 COPD GOLD Guideline Asthma GINA Guideline NCCN Guideline (NSCLC、SCLC、Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers、Malignant Pleural Mesothelioma、Thymomas and Thymic Carcinomas、Thyroid Carcinoma) 台灣肺炎診治指引 2021 台灣支氣管擴張症臨床共識 結核病診治指引（資料來源：疾病管制署第六版） 特發性肺纖維化實證診斷及處置指引 2020 更新版 肺動脈高壓手冊 2016 慢性血栓栓塞性肺高壓-實證診斷及處置指引 睡眠醫學 (AASM) 經典教科書聖經有Murray和Fishman，本來以為Murray過世會從此絕版，結果仍然再版，還有加入COVID-19章節專文介紹，這次就有考題是...

因為考試的緣故，自己要對肺癌的分期很熟悉。 不過除了對TNM個別細節要了解， 加總以後的排列組合推導也是考試必備的技能之一。  作者：張庭嘉 NCCN指引提供的排列組合表如上圖， 雖然大方向是N為0的話，就尚未達IIB， 然後有M的話就直接升到最末IVA和IVB。 不過還是很難記憶，尤其考題給的資訊很細微的時候， 如果沒有熟記，其實還是沒辦法給出精確分期。 將排列組合稍作分類 (如上圖)，可以比較好理解： 其中Stage I有分A、B，Stage II也有分A、B，Stage IV亦同， 僅Stage III有分A、B、C。 IIA以前就是對應T分期的T1a(含T1mi)到T2b。 自IIB開始，N每增加1就增加一個stage， N1對照IIB、N2對照IIIA、N3對照IIIB， 每個N基本盤就對照先前提到的T1a-T2b (藍底部分)。 另外，T3搭N0為IIB、T3-T4搭N2為IIIB， 其餘的中間地帶都是IIIA (註1)， 最後T3-T4加上N3為最高級IIIC (紅字部分)。 註1：因為IIIA介於可否開刀的模糊地帶，所以最複雜。T3+N1、T4+N0-1都是IIIA。 IIB-IIIC平均都要T3-T4搭一個N，結果T4N0硬是跳去IIIA，所以IIB少一個... 資料來源 NCCN Guideline Version 5.2021

對非小細胞肺癌的基本認識，就是單純TNM分期細節就足夠考一大堆。 自1959年起，每6-8年更新的AJCC非小細胞肺癌分期，如今已走到第8版 (2017年)， 裏頭就針對原發腫瘤(T)、淋巴結(N)、遠處轉移(M)去排列， 對出相應的分期，而分期則與其個別預後、後續建議治療選項息息相關。  作者：張庭嘉 T分期 比較特別的TX代表癌細胞出現在痰液或支氣管刷液中，但影像或內視鏡上卻未見肺部病灶。 T1代表最長徑3公分以內(包含)的病灶，minimally invasive adenocarcinoma就包括其中； T2則是代表3-5公分的病灶，其中涵蓋侵犯main bronchus、侵犯臟層肋膜 (visceral pleura)者； T3則是5-7公分，還有侵犯壁層肋膜 (parietal pleura)、胸壁、膈神經、壁層心包者，或是同一肺葉中多顆病灶； T4則是7公分以上，或是已侵犯周遭重要器官 (橫膈、縱膈、喉返神經、心臟、大血管、氣管、carina、食道、鄰近脊椎)， 或是有同一側但不同肺葉的病灶存在。(如下圖) 關於侵犯臟層、壁層肋膜的示意圖如下：(參考 Prognostic impact of uncertain parietal pleural invasion at adhesion sites in non-small cell lung cancer patients ) Pancoast Tumor是甚麼？ 自1924年開始，以美國放射科醫師Henry Pancoast為名， 先後以Apical chest tumor、Superior pulmonary sulcus tumor瞄寫， 這種躲在肺尖的腫瘤是罕見的 (< 5%)，且容易造成醫療糾紛的， 往往X光上一閃即過，不小心就忽略它的存在... 後來1932年經過Tobias醫師的補充，該腫瘤引起的症候群便稱為Pancoast-Tobias syndrome， 用以描述肺尖腫瘤侵犯造成肩、頸局部疼痛， 壓迫臂神經叢造成肌肉無力及萎縮，甚至阻塞靜脈回流造成上肢水腫。 另外，肺尖腫瘤也會造成另外一種症候群，Claude-Bernard-Horner syndrome， 受侵犯側的眼瞼下垂、瞳孔縮小、半邊臉發熱無汗... 與其侵犯到交感神經及其他神經節有關。 這種出現在肺尖的腫瘤，...