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胸專考試攻略之一:胸專口試

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首先要感謝太太無怨尤地承擔我面對考試的焦慮, 疫情孩子停課期間交互蹲跳上下班, 在備考期間,讓我可以下班留下來唸書, 並為孩子在家平安找到解套方法。 感謝科內的主任、老師們平日的指導, 也感謝工作上專師學姐、同事們各樣的協助, 通過這一年疫情的風波,完成這階段艱鉅的任務。  作者:張庭嘉 預備口試時間相對筆試短很多, 前面有一段時間都焦慮地等待筆試結果放榜, 等筆試結果公告到收到口試通知, 其實也剩不到二週的時間... 因為前面幾屆的斷層, 我面對胸專口試有很多的想像, 可考的資料來自於師長們的回憶, 歷屆口試的內容可能變革、不盡相同, 擔心會考實際操作呼吸器、擔心會考吸入劑的衛教、 擔心會考動脈血的判讀公式紙筆計算... 通知單上寫的考試內容如下: 以實務試題為主,包含理學檢查、鑑別診斷、胸腔超音波檢查、呼吸器操作、肺功能檢查、內視鏡檢查 (氣管鏡)、病患衛教等。 歷屆的胸專口試地點都是在台大醫院 (中山南路7號), 這次也不例外,報到時間是週日 12:30-12:50, 總人數分幾個小組單位輪流進去考。 這次口試主要分4個站 (每一站5分鐘): 肺功能檢查 胸腔超音波檢查 呼吸器操作 支氣管鏡操作 過程遵行學會人員動線引導,四個站都跑完就等候考官面談, 面談的時候有三位老師,確認你答題上的細節, 如果沒有重大的問題,就可以順利離開考場。 (有疑慮可能會被留下、問題嚴重甚至會被安排再訓練...) 肺功能除了判讀數據,也會考你對應的鑑別診斷:(參考麻州表格) 呼吸器則是考機器模式的圖形判讀,以及操作上應對  (判別是容積或壓力導向、是否容許病人帶動等,單選題,比如:當潮氣容積過大造成Auto-PEEP該如何調整)。 胸腔超音波是依題目給予情境、觀看錄製的影像,寫下你的診斷。(參考 重點式超音波個案解析:中年女性胸痛 ) 支氣管鏡操作其實是最簡單的,臨床上有操作經驗,可依指示到達目標孔洞即可。 (B6記得不要倒著進入,比如:RB2、RB5、LB6) 後記 我還是提前一天到考場附近過夜, 為了省錢住公用衛浴的單人房間 (膠囊旅館),導致晚上睡眠品質不佳, 對自己的信心有些影響,好在仍然唸進有用的東西。 因為考前太緊張硬記了很多計算公式,結果大部份都沒用到... 只要不要抽到太後面的組別,很快可以離開考場。

你不知道的小事:胸腺瘤 (thymoma) vs 胸腺癌 (thymic carcinoma)

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胸腺瘤不管是胸專筆試,或者X光考試都是愛考的題目之一, 好發於50-60歲的年紀,男女比例差不多, 其中有2-3成會以副腫瘤症候群來表現。  作者:張庭嘉 前縱膈腫瘤中,以學生時期的3T、1L來記憶, 胸腺腫瘤佔大宗,當然少數胸腺腫瘤可以出現在其他縱膈腔或頸部。 來自於上皮細胞,一般依分化程度區分為胸腺瘤 (thymoma)、胸腺癌 (thymic carcinoma), 二者在病理上有顯著地不同。 胸腺瘤 (thymoma) 通常無症狀被意外發現; 如有症狀,一般因為巨大壓迫縱膈才引起胸痛、喘促、咳嗽、膈神經麻痺 , 其中亦有因產生副腫瘤症候群被發現者, 偶爾伴隨鄰近的肋膜或心包膜轉移,其他遠處轉移則極少。 胸腺瘤相關的副腫瘤症候群 副腫瘤症候群中以 重症肌無力 (myasthenia gravis)最常見、也最知名, 近半數的胸腺瘤患者會出現重症肌無力,相對於胸腺癌則很少出現; 重症肌無力表現者通常預後較好,可能與早期被發現、診斷有關。 切除胸腺瘤後通常可以改善肌無力的症狀 (術後當下可能會惡化...), 不過部份人症狀會持續。 純紅血球再生不良 (pure red cell aplasia)則跟自體抗體攻擊骨髓有關, 出現在約1成(5-15%)的胸腺瘤患者,通常是年老女性, 雖然單純切除胸腺瘤不見得會改善,一般還是會考慮切除。 低丙型球蛋白血症 , 出現在少於1成(5%)的胸腺瘤患者,同樣常是年老女性, 二者幾乎會同時發生,其胸腺瘤主要由梭狀細胞組成, 偏良性,又稱為Good syndrome, 不過手術切除不一定會改善低丙型球蛋白血症。 病理結果中,梭狀細胞越多,則偏向來自髓質,屬於低惡性度; 皮質性者侵犯性高,即使沒有局部組織侵犯,也容易一再復發。 胸腺瘤根據WHO的分期 (1999年發表、2004年修訂), type A、B1、B2、B3中, 前三者預後都差不多好,type B3則是最差, type A近100%可完全切除,type B容易局部侵犯,比較難完全切除, 不過B3的預後仍是比胸腺癌好。 另外也是常用的臨床Masaoka分期, 如下圖分別列出第一到第四期的五年存活率。 Masaoka分期中,I、II都幾乎可100%完全手術切除,III則是剩一半(47%), IVa就很少很少 (26%)... 胸腺癌 (thymic carcinom...

肺癌的免疫治療系列之一:PD-1/PD-L1抑制劑

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一般PD-1表現於活化的T細胞表面, 當自體正常組織細胞表現PD-L1與之相接時,就會阻止其毒殺自己人。 不過當腫瘤細胞也表現PD-L1時,腫瘤便會逃過身體免疫系統的追捕, 甚至連被侵犯的正常細胞(淋巴球、單核球)亦會抑制T細胞的毒殺攻擊。  作者:張庭嘉 截至目前為止,被美國FDA核可使用的PD-1/PD-L1共有7個,針對非小細胞肺癌 (NSCLC)來說,最新的Cemiplimab在今年02月才剛通過。(參考 FDA Approval Timeline of Active Immunotherapies ) 以下列出常見的幾個 (商品名、藥廠): Nivolumab (Opdivo®; Bristol-Myers Squibb)  Pembrolizumab (Keytruda®; Merck & Co, Inc) Atezolizumab (Tecentriq®; Genentech/Roche) Durvalumab (Imfinzi®; AstraZeneca) Avelumab (Bavencio®; EMD Serono/Pfizer) 競爭新冠疫苗市場的各大藥廠也在內。 不同的藥物則有特有專一的抗體,彼此相異,是故安排檢查時就要先想好要用哪種藥物,才開立專屬的檢驗項目。 舉NSCLC為例,常見的幾個免疫治療藥物,對應的單株抗體則為: Dako 28-8 (Nivolumab) Dako 22C3 (Pembrolizumab) Ventana SP263 (Durvalumab) Ventana SP142 (Atezolizumab) 免疫治療藥物的選擇 免疫治療合併化療 對於未接受化學治療的NSCLC,PD-L1低者 (< 50%) (或未知) (註1), 已轉移的非鱗狀細胞 (non-squamous)肺癌可以選擇免疫治療合併化學治療。 Pembrolizumab為美國FDA核可合併pemetrexed/carboplatin作為首選  (根據 KEYNOTE-189 ,比起僅化學治療可增加近一年的OS); 另外,Atezolizumab加bevacizumab (註2),再加上含鉑劑之合併化療也是一種組合 (同樣有FDA核可)。 (根據 IMpower 150 ,比起單純加bevacizumab,可改...

2021年10月

 10月01日 感覺有點寂寞… 10月06日 第一階段通過。 10月20日 不知不覺忘了吃午飯… 10月21日 拉水… 10月24日 第二階段通過。