張庭嘉：我想漫漫說

粟粒型陰影 (miliary opacities) 為廣泛密布於雙側肺部的微小結節 (1-4 mm)，可以簡單區分為發燒型 (febrile)、非發燒原因。 發燒型原因包括結核 (miliary tuberculosis)、黴菌、病毒、奴卡氏菌、沙門氏菌、過敏性肺炎 (hypersensitivity pnuemonitis)等。 作者：張庭嘉 非發燒原因除了上述原因之外，尚有癌細胞隨血液散布至肺的miliary metastases，來自甲狀腺、腎細胞癌、乳癌、黑色素瘤、胰臟癌、骨肉瘤等； 其他如胸專考試喜歡考的類肉瘤病 (Sarcoidosis)，其中七八九成第二-三期的個案會以此reticulonodular型態表現，特徵是以肺門淋巴病變及陰影集中於中、上肺野來區分； 蘭格罕細胞組織球增生症 (Langerhans' cell histiocytosis)也是類似，微小1-10 mm結節集中於中上肺野，結節可能開洞，甚至後期變成cysts。 粟粒型結核 粟粒型結核 (Miliary tuberulosis) 又稱瀰漫性結核，結核桿菌隨血運行散播，會同時侵犯多重器官，除肺部以外肝脾最常被影響，還有腎臟、骨髓。 過去狹義指稱影像及病理學上肺部細緻微小結節，後來被廣泛使用於惡化血行廣佈的結核菌感染。 Miliary Tuberculosis 並非Miliary tubersulosis就代表有肺結核，半數的粟粒型結核有肺結核 [1]，餘下則為其他器官的侵犯。 癌細胞隨著血行傳播至肺部，也會形成粟粒型陰影，一般大小不一，會比粟粒結核稍大，有時候可見「元凶」癌症病灶，不然不好區別。 Miliary metastases 參考資料 1. Maartens G, Willcox PA, Benatar SR. Miliary tuberculosis: rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in 109 treated adults. Am J Med 1990; 89:291.

只要尚生存在這世上，免不了面對痛苦； 有些痛苦還過得去，有些則讓人難以忍受... 「如果你的病況不穩定，你還想再執行電擊、壓胸這類的急救嗎？」 A先生意識清楚，明確地左右搖頭。 「如果我們幫你移除這根管子，你會感覺好受點，但你說不想接受再次插管，這樣很可能會死亡，你可以接受嗎？」 他呆了半晌，別過頭沒有回應。 作者：張庭嘉 五十多歲的男子，因為先天性的心臟病自年輕即反覆接受心臟手術； 近幾個月，因瓣膜逆流問題，活動就感到喘促，下肢水腫，並且肝腎功能都開始衰竭，入院插管接呼吸器後，即接受血液透析治療，黃疸指數持續攀升。 心臟外科醫師評估過，認為其無法再接受心臟瓣膜手術，含著呼吸管、接著呼吸器、吊著升壓強心劑，等待著他的... 就是安寧撤管。 他有一位中國籍配偶，一對子女，配偶賺的錢都拿回「家」，並未曾花費在他身上；住院過程他們很少來探望他，來的時候只是哭泣表達感傷，對於他的未來也不表示任何想法。 主要負擔他往返醫院、醫療費用的是他的姐妹們，但他的姐姐顯然對這樣無止境的醫療照護感到乏力，她認為其該接受撤管，不要再繼續痛苦下去，她們也好終結這樣自顧不暇兩頭燒的窘境。 與安寧團隊約定了時間，共照師床邊耐心跟他問答，他也能清楚示意，然而，每當問到「關鍵問題」，他就避而不答； 即便姐姐在旁如何好說歹說，他態度始終如一： 病況惡化是否想要再接受急救，電擊、壓胸？ 不。 不再插管的前提下，撤管很有可能會死亡，你可以接受嗎？ ... ... 再插管的辛苦，他已親身體會，不想再經歷； 對於極有可能死亡的未來，他也不願去想... 二選一的窘境，很殘酷、很殘忍，現況不容許他有其他的期待。 也許，他心裡會吶喊道： 「難道我就不能選擇活下來嗎？ 我想活下來！」

肋骨於硬軟肋骨之間 (costochondral junction)的交接處增生 (hypertrophy)很常見，尤其是第一肋骨的位置； 在PA view下的X光容易被誤認為是肺部的腫瘤，因此又被稱為「The medical student's tumor」。 作者：張庭嘉 肋軟骨的鈣化 (Costal cartilage calcification)隨著年紀漸長很普遍，男生又多於女生； 各自鈣化的方式又不太一樣，女性是中央型，被形容為尾巴 (wagging tail)或舌頭形狀，男性則是週邊型，看起來像貼著邊緣的兩平行線 (conduit-like)。 可簡單以側面照X光、對稱的分布來區分，或者用lordotic view來將重疊於肺尖的肋骨避開。

並非每一個氣胸都需要放置胸管，對於初次自發的氣胸 (無次發原因)，其實傾向不特別使用侵入性方式引流空氣； 狀況不穩定的個案，才會建議放置胸管。 作者：張庭嘉 根據美國胸腔醫學會建議 [1]，狀況穩定的個案需要符合以下所有條件： 呼吸次數 < 24次/分 心跳次數 < 120 及 > 60 下/分 正常血壓 (未界定範圍) 血氧飽和度 > 90% (room air) 能夠說出完整句子 只要有一項無法達到，即被定義為不穩定 (unstable)的個案，放置胸管是合理的處置； 倘若環境不許可馬上放置胸管，也可以先用尖針釋放壓力。 實際上，若非加上使用呼吸器、醫源性、過去肺部病史等條件，自發性氣胸會演變成張力性氣胸者不多見 [2]。 如果病房病人的X光上出現未明原因氣胸，第一件事應該要重新審視X光，評估有無誤判可能。(參考 氣胸祕密客：Skin fold ) 給氧觀察 在動物實驗中，給予高濕度的氧氣，可以增加氣胸氣體被吸收的速度。[3] 對於適當的FiO2或SpO2並無明確答案，有些人主張使用non-rebreather mask來把SpO2衝高到100%；有人則主張使用鼻管6-10L，維持SpO2 > 96%即可。 High flow oxygen via nasal cannulae (HFNC)不建議使用，因其具有少許正壓，可能惡化氣胸。 雖然狀況穩定，卻較大的氣胸可能還是會需要引流。 較大氣胸的定義方法歐、美各有不同，歐洲是以肺門水平去計算氣胸大小，2公分以上算大； 美式是以肺尖垂直距離去計算，3公分以上算大。 豬尾巴引流管 針對不穩定的氣胸，比較好的選擇是使用胸管，能確保穩定引流效果。 穩定的氣胸，則可考慮一般的豬尾巴引流管 (8 Fr.)，當然入針處會高於引流肋膜積水，如果同時合併有積液，也可選擇大號一點的引流管。 如下影片中氣胸個案胸腔X光 非大片的氣胸，放置引流管的入針處要小心，避免傷及正常擴張的肺部； 床邊超音波下，可尋找正常隨呼吸上下滑動 (sliding)的肋膜與未滑動肋膜的交界處，該點稱為Lung point (如下影片)； 後者即為臟層 (visceral) 肋膜及壁層 (parietal) 肋膜被氣胸氣體分開處，入針處應該要在其以上。 影片說明：影片中左側肋膜並沒有在滑動；右側肋膜則隨呼吸上下滑動，後者下方還會

 11月02日 「追隨你的熱情」是不負責任的商業建議。 11月13日 人生變成朱苦力的顏色。 11月20日 不要把複雜的事簡單化。