張庭嘉：我想漫漫說

04月04日 普天同慶！ 04月21日 NO, you can't!

副腫瘤症候群時有所聞，此現象泛指腫瘤的罕見表現， 無法直接以鄰近侵犯、阻塞、轉移來解釋， 一般解釋為自身的免疫抗體去攻擊腫瘤細胞，同時造成身體上諸多器官的反應。  作者：張庭嘉 肺癌中的副腫瘤症候常見有高血鈣、SIADH、藍伯-伊頓肌無力症 (Lambert-Eaton myasthenic syndrome)、血球問題 (血球減少或增加、血栓)、肥大性骨關節病、皮肌炎、庫欣氏症等。 高血鈣 高血鈣大多來自腫瘤分泌PTH，少數來自骨轉移或甲狀腺亢進， 過高的血鈣或產生症狀，則需要給予輸液 (hydration)及雙磷酸鹽 (biphosphonate)治療。 其中，肺癌導致的高血鈣中，以 鱗狀細胞癌 (SCC)佔大宗 (51%)，其次是腺癌及小細胞癌 (22%、15%)。[1] SIADH 取名比較不直觀，言下之意即不正常多的ADH製造，病人會傾向水份滯留，以致低血鈉。 其中以 小細胞癌 (SCLC)佔大宗 (~75%)。 一般補充鈉或限水會改善、開始化療後幾週內也都會改善。 藍伯-伊頓肌無力症 亦以小細胞癌佔大宗，通常出現於診斷 SCLC 前數月、甚至數年， 也是肺癌中最常見的神經學表現， 如果出現症狀者，能夠早期發現肺癌，早期接受治療。 單純的免疫治療對於無力症狀沒有顯著效果， 一旦開始肺癌的治療，症狀就會逐漸穩定。 庫欣氏症 異位分泌皮質固醇會造成肌無力、體重下降、多毛、骨質疏鬆、高血糖... 其中多見於SCLC、大細胞神經內分泌瘤 (large cell neuroendocrine carcinoma)、肺部的類癌 (carcinoid)， 出現庫欣氏症為一種預後不佳的表現。 皮肌炎/多發性肌炎 可以當作肺癌時的表現之一，也可以出現在診斷之後， 其他如卵巢癌、子宮頸癌、胰臟癌、膀胱癌或胃癌也都有類似表現。 考題 B 參考資料 UpToDate: Clinical manifestations of lung cancer 1. Hiraki A, Ueoka H, Takata I, et al. Hypercalcemia-leukocytosis syndrome associated with lung cancer. Lung Cancer 2004; 43:301.

一般培養出非結核分枝桿菌 (NTM)， 雖然與結核桿菌名出同門， 臨床上常常直接忽略它，畢竟其存在自然環境中，大多又不會致病、不礙事。 要確診NTM的感染，必須先留意病人是否具免疫力低下 (正常免疫的人不易被感染)， 接下來還要注意符合診斷標準，才會進一步考慮到治療。 如果只是單純的移生 (colonization)，就沒有治療的必要， 畢竟NTM的治療比肺結核更長，甚至長達一年半以上， 肯定要引起疾病，才值得我們投予藥物。 單純疑似NTM的肺部感染，並不建議投予經驗性抗生素治療。  作者：張庭嘉 曾經有碰到Acid-fast stain陽性，接著很快收到TB culture的先行報告的經驗嗎？ 這時候，感染科醫師通常會搖搖頭， 未看先猜是長NTM。 肺結核桿菌是一種生長緩慢的細菌， 通常培養出結果也要耗個4-8週，非常曠日廢時， 因而發展出一些快速的檢驗，(參考 肺結核感染的診斷) 但仍然無法取代培養本身的地位。 而NTM中有一大類為生長快速的分枝桿菌， 七天內就能形成菌落，也因此會提前得到報告。 Runyon分類 依1950年提出Runyon分類，以產色性、生長速度、菌落特徵區別， 分為四大群。 以M. kansasii為代表可能致病的第一大群，菌落照光後呈黃色， 其中也包括魚結核 (M. marinum)、M. simiae、M. asiaticum。 以M. scrofulaceum代表的第二大群，菌落沒照光就是黃色。 以鼎鼎大名MAC為代表的第三大群，經過光照菌落顏色不改變。 第四大群則是生長迅速的分枝桿菌，成員有M. fortuitum、M. abscessus、M. chelonae。 國外的資料顯示，最常見培養出的為MAC， 但地域不同下，台灣有一些報告顯示是第二群較多、有些是第四群為多，MAC次之。 治療上一般痰檢轉陰性後還得再持續藥物一年以上， 不推經驗性抗生素，藥物的選擇參考自藥物敏感性試驗結果； 生長緩慢的前三大群組合較接近、 生長快速的第四大群治療反而比較困難，難治者也可考慮搭配手術切除。 考題 C 參考資料 陳佩君 (2013)。非結核分枝桿菌。防癆雜誌，夏季號。