張庭嘉：我想漫漫說

 03月04日 要累積足夠的失敗經驗

對於一般潛伏結核感染者， 終其一生有一成發病的機會， 可以選擇接受潛伏性結核感染 (LTBI)的治療。(參考 潛伏結核感染 (LTBI)的治療：甚麼是3HP？)  作者：張庭嘉 但是針對MDR-TB的接觸者，因其可能已對傳統的INH及RMP同時產生抗藥性， LTBI治療上不能夠使用一般的藥物組合。 接觸者的定義 一般是指跟指標個案共同居住者； 或是跟指標個案在可傳染期間一天內接觸8小時(含)以上或累計達40(含)小時以上者 (註1)， 這些人被傳染的機會極高。 當然公衛管理人員亦可依個案傳染力等實際暴露情形，將一些未達上述條件但仍有風險的接觸者匡列。 註1：指標個案在此代表被確診感染多重抗藥性結核者 接觸者的追蹤 即便沒有被確診，在接觸指標個案的接觸者在二年內也要密切追蹤， 一旦有任何感染的證據就要轉為治療。 針對只有RMP抗藥性的接觸者，LTBI還可以選擇INH； 但如果MDR-TB的接觸者，理論上INH、RMP都無效，要怎麼辦？ LTBI的治療 接觸者如為小於5歲兒童、HIV感染者， 建議在空窗期預防性治療8-10週，待後續IGRA決定是否延續治療。 小於6個月且同時感染HIV者，就建議一律接受LTBI治療。 由於藥物使用仍有副作用及安全性問題，對於MDR-TB接觸者接受LTBI治療的利弊尚未明確，是否接受治療還是尊重病人本身意願。 不接受治療仍要追蹤兩年，並衛教結核病相關的症狀。 一般組合可考慮單用Fluoroquinolone (Moxifloxacin或Levofloxacin)； 也可以Fluoroquinolone加另一種有效藥 (比如：EMB)， 治療6-12個月，對於風險高者時間要12個月。 PZA會產生嚴重肝毒性，並不適合拿來搭配。 無法避開傳染源者，考慮不治療； 對於太多結核藥物都抗藥性者，也考慮不治療，改採追蹤。 萬一真的發病再當作結核治療，就不必當LTBI治療。 另外，還有一種可能性， 比如接觸者在指標個案尚未產生抗藥性前被傳染， 則單一INH或RMP、或INH+RPT仍可能是有效的。 考題 B 參考資料 簡順添(2016)。多重抗藥性肺結核的潛伏性結核感染治療及接觸者處理。防癆雜誌，冬季號。

在所有肺高壓中， 如成因是肺動脈血管病變， 則稱之為「肺動脈高壓」。  作者：張庭嘉 過去一度把肺高壓定義在平均肺動脈壓大於(等於)25 mmHg， 現在則是普遍接受休息(或仰臥)時，平均肺動脈壓力超過20 mmHg就算。 (註1) 註1：一般正常人休息時肺動脈壓力介於8到20 mmHg 在2015年ESC/ERS分類中， 肺高壓依其成因分成五個大類： 肺動脈高壓 左側心臟疾病 肺部疾病 慢性血栓栓塞疾病 其他(機轉不明或多重因素) 值得注意的是， 第五大類嚴格來說，並非原因不明造成， 會跟第一大類1.1的idiopathic PAH混淆， 而是無法歸類於第一至第四類者，才會被丟到第五類。 在第一大類中，先天心臟病造成的PAH， 主要是指一些心臟內、外存在的L to R shunt造成的， 像其他先天的出入口阻塞、心肌病變就不屬於第一大類的範圍。 (應該歸於第五大類) 懷疑診斷時，可以安排胸前心臟超音波。 透過三尖瓣(tricuspid regurgitant)的jet velocity，用來估算PASP (註1)； 搭配右心室的腔室大小、壁厚及功能，   綜合評估肺高壓的可能性。 (TRV愈高、心超有其他PH徵象則可能性愈高) 註1：PASP = pulmonary artery systolic pressure 主要診斷確認要仰賴右心導管， 除了可以針對診斷上不確定者執行， 亦可作為評估PH是否跟左心相關(第二大類)， 因為病人如果屬於第二大類(LHD-PH)，針對肺高壓的一些專門用藥， 其實是不太適用的。 如發現PCWP過高(註1)，顯示左心房壓力升高， 通常是 其他成因的肺高壓中不會有的。 有的話，最好後續還要用左心導管在直接量測一下LVEDP。(註2) 註1：PCWP = pulmonary capillary wedge pressure 註2：LVEDP = left ventricular diastolic pressure 考題 AEDDB CBB 參考資料 肺動脈高壓手冊

對於術後肺功能的預測是切肺手術術前的重要評估之一， 除了心臟疾病的風險之外， 術後如果預測DLCO或FEV 1 將小於40%， 則術後有很高的機會會產生併發症。(比如：呼吸衰竭)  作者：張庭嘉 預測術後肺功能的方法有二： 解剖法 (Anatomic method) 很直觀，假設每個segment所佔比例相同 (註1)，等分所有的FEV 1 ， 用術前、術後segment的數量，來估算術後的FEV 1 。 例如：術前FEV 1 為1.23 L，預計切除右上葉， 因雙側肺segment一般共有19個，右上葉本來含三個segment， 切除後就剩16個， 術後預測的FEV 1 即1.23 x 16 / 19 = 1.04 (L)。 註1：當然要排除阻塞或失去功能的segment (比如之前已切除者) 灌流法 (Perfusion method) 透過核醫測定預計切除肺葉灌流的比例， 同上，依照比例乘出術後的FEV 1 ，可得結果。 同一個例子，如果灌流比例是16%， 1.23 L x 84% = 1.03 (L)。 過去預測術後肺功能FEV 1 如小於0.8 L的話，是不建議開刀的 [2]， 因其術後併發症多，且病人可能脫離不了呼吸器， 下半輩子得靠機器維生。 不過現在這個定律不在適用，因為對於不同性別、年齡、身型的人來說， 到底要多久的FEV1才足夠自理生活是因人而異， 而且測定FEV1過程也有不確定性，不能照單全收。 考題 CC 參考資料 1. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143:e166S. 2. Miller JI Jr. Physiologic evaluation of pulmonar...